Острые риносинуситы у детей

О своем рождении ребенок громко извещает окружающих криком после первого в жизни контакта поверхностей его дыхательных путей с воздухом. С этого момента и в дальнейшем на его верхние дыхательные пути (ВДП) будет оказываться мощный инфекционный прессинг, провоцируя развитие острой патологии.

Воспаление полости носа и околоносовых пазух (ОНП), а именно острый риносинусит (ОРС) — одно из наиболее распространенных патологических состояний в детском возрасте, что в дальнейшем характеризуется ростом частоты эпизодов заболевания, особенно тогда, когда ребенок попадает в коллектив (начинает посещать детский сад, школу, различные кружки и секции). Вообще полость носа и ОНП функционируют как единое целое. Это своеобразная единственная анатомо-функциональная единица, выполняющая много различных совместных функций (дыхательную, защитную, обонятельную, фонетическую и др.).

Этиология.

Вирусы, которые попадают на слизистую оболочку (СО) полости носа и ОНП, нарушают ее физиологию (изменяют реологические характеристики назального секрета и функции мукоцилиарной транспортной системы, снижают иммунный ответ со стороны СО носа) и вместе с определенными топографо-анатомическими изменениями архитектоники полости носа (искривление перегородки носа, анатомические особенности строения остиомеатального комплекса) создают условия для развития суперинфекции. Наиболее типичные бактериальные возбудители ОРС — Streptococcus pneumoniае, Haemophilus Influenza, Moraxella catarralis и Staphylococcus aureus. В этом случае у ребенка может быть диагностирован острый бактериальный риносинусит. Таким образом, по этиологии ОРС у детей выделяют острый вирусный риносинусит, острый поствирусный риносинусит и острый бактериальный риносинусит. При наличии не менее 4 задокументированных эпизодов ОРС, каждый из которых длился не менее 7 дней, у ребенка диагностируют острый рецидивирующий синусит.

Диагностика и симптомы.

Врачи общей практики устанавливают диагноз ОРС на основании клинических данных (жалоб ребенка или его ближайших родственников (матери и других), анамнеза заболевания и данных врачебного осмотра). У детей младшего возраста наиболее информативными и значимыми являются анамнестические данные и данные врачебного осмотра. Как правило, мать ребенка может предоставить необходимую информацию о течении заболевания (двухфазностью ОРС: I фаза — дебют инфекции ВДП, II фаза — улучшение / ухудшение состояния ребенка), температурную реакцию, количество и качество выделений из полости носа, количество эпизодов ОРС, сопутствующие заболевания.

Врачебный осмотр — проведение термометрии, передней риноскопии, орофарингоскопии, отоскопии, перкуссии и пальпации челюстно-лицевой области — позволяет подтвердить наличие выделений из полости носа, установить их характер (гнойные не является признаком бактериального ОРС, а могут наблюдаться и при вирусном и поствирусном синусите), диагностировать боль в проекции ОНП (лицо), наличие секрета на задней стенке глотки, изменений на барабанной перепонке.

Дети старшего возраста свои жалобы могут дифференцировать самостоятельно и рассказать о заложенности носа, выделениях из полости носа или постназальном затекании секрета, чувстве давления, переполнении или боли в области лица, наличии головной боли, гипо- или аносмии, кашле, боли в горле, общем недомогании, ощущении давления или переливании жидкости в ушах, температурной реакции т.д.

В случае типичного течения ОРС диагностика этой патологии трудностей не вызывает, однако в реальной клинической практике учитывают определенные особенности этой группы заболеваний.

Лечение.

ОРС принадлежит к тем болезням, при которых дети в основном выздоравливают без активной фармакотерапии, патогенетического и симптоматического лечения, а в случае ОРС бактериального характера – в применении антибиотиков нуждаются только некоторые дети.

При ОРС в схему патогенетического и симптоматического лечения включаются солевые растворы, анальгетики и ГКС. Сегодня рекомендуют для лечения ОРС и растительные препараты, но только те, которые имеют доказательную базу эффективности применения, установленной в результате качественных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. По эффективности сосудосуживающих препаратов и антигистаминных средств пока не хватает доказательных данных. Солевые растворы характеризуются не прямым, а опосредованным терапевтическим эффектом за счет увлажнения СО полости носа и разрежения назального секрета облегчают течение заболевания. Особенно это актуально для новорожденных и детей до 2-х лет, которые не могут самостоятельно высморкаться, поэтому назальные выделения у них удаляют взрослые с помощью специальных аспираторов (после применения солевого раствора). Таким образом, у детей грудного возраста облегчается носовое дыхание, создаются условия для кормления и сна.

У детей старшего возраста включают в схему лечения ОРС солевые растворы, которые разжижают назальные выделения, что облегчает очистку полости носа от слизисто-гнойных выделений: ребенок легко их удаляет — и в полости носа не возникают предпосылки для попадания выделений в глоточные пути слуховой трубы, что, в свою очередь, провоцирует развитие отита. При этом обращают особое внимание и детей, и их родителей на правила выполнения процедуры очистки полости носа: следует высморкать сначала один носовой ход, затем — второй, обязательно закрывая один из них.

В детской практике обычно применяют изотонические (разрешенные к применению детям с рождения) и гипертонические солевые растворы (детям в возрасте от 3 мес) в форме назальных капель и спреев (от 2 лет). Это такие препараты, как Хьюмер, Салин, Аквамарис, Носоль, физиологический раствор и др. Врач взвешенно подходит к включению в схему лечения ОРС у детей такой группы препаратов, как анальгетики. Анальгетики, или НПВП, оказывают симптоматическое жаропонижающее и противовоспалительное действие, однако имеют ряд существенных побочных реакций и противопоказаний к применению в детской практике. ВОЗ даны рекомендации по применению этой группы препаратов в лечении детей, им НПВП назначают: при температуре тела не ниже 39-39,5 °С, мышечной ломоте и головной боли • при повышении температуры тела до 38-38,5 °С у детей с врожденными пороками сердца, неврологической патологией, фебрильными судорогами и с метаболическими заболеваниями • при температуре 38 ° -38,5 °С детям первых 2 мес • с учетом назначения антибиотиков: их рекомендуется применять одновременно с НПВП, поскольку трудно оценить их эффективность.

Детям разрешены к применению только два препарата — парацетамол и ибупрофен. Это единственные препараты группы НПВП, которые полностью соответствуют критериям эффективности и безопасности в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) противопоказан детям до 12 лет, поскольку он повышает проницаемость сосудистой стенки, оказывает значительное влияние на систему свертывания крови и вызывает синдром Рея с токсическим поражением нервной системы и печени. Нимесулид запрещено применять для лечения детей в возрасте до 12 лет из- за высокого риска развития токсического гепатита и печеночной недостаточности. Анальгин (метамизол натрия), амидопирин (пирамидон), антипирин (феназон) не используют в терапии детей в возрасте до 18 лет из-за выраженного токсического влияния.

В детской практике применение парацетамола и ибупрофена при лечении ОРС продолжается меньше 3 суток. При назначении этих препаратов врач подчеркивает необходимость соблюдения терапевтического дозирования (для того, чтобы избежать передозировки) и кратности введения препарата (для анальгетиков интервал составляет 4-6 ч). Для пролонгации терапевтического эффекта НПВП в лечении детей комбинируют 1-й прием этих препаратов в форме таблеток или сиропа, а следующий — ректальных суппозиториев.

Осторожным является применение в детской практике фитопрепаратов, особенно таких, которые имеют доказательную базу эффективности, а именно: миртол стандартизированный, пеларгония (Pelargonium sidoides) и комбинированные медпрепараты. Они оказывают не только секретолитическое и противоотечное действие, но и противовоспалительное и иммуномодулирующее, к тому же повышают эффективность антибиотикотерапии. Однако нужно помнить о возможности развития аллергических реакций на компоненты растительных медпрепаратов у определенной категории детей (с аллергологическим анамнезом) и невозможностью применения спиртосодержащих форм этих препаратов у детей. Таблетки формы фитопрепаратов можно употреблять детям с 6 лет.

Что касается включения ингаляционных ГКС (ИнГКС) в схему лечения ОРС у детей, то их эффективность доказывают результаты многих клинических исследований. ИнГКС (мометазон фуроат, флутиказона фуроат) имеют выраженное местное противовоспалительное, противоотечное и противоаллергическое действие, не влияют на функционирование мукоцилиарной транспортной системы и иммунного ответа на бактериальную инфекцию, снижают секрецию желез СО полости носа. ИнГКС выпускаются в аэрозольной лекарственной форме, поэтому их назначают детям только после достижения ими 2-летнего возраста.

В случае диагностирования ОРС бактериального характера детям назначают антибиотикотерапию. При этом врач должен учитывать уровень антибиотикорезистентности возбудителей заболевания, эффективность антибиотиков в конкретном регионе, установленной в результате проведения контролируемых клинических исследований, а также помнить о формировании резистентных штаммов микроорганизмов. При назначении антибактериальных препаратов предпочтение отдают монотерапии, избегая их комбинации. При необходимости применения антибактериальных средств в лечении ОРС у детей препаратами первой линии являются антибиотики пенициллиновой группы. Наиболее оптимальной комбинацией среди них считается амоксициллин с клавулановой кислотой. Применяя препараты этой группы, следует учитывать устойчиво высокий уровень развития аллергических и диспепсических реакций у детей. Препараты второй линии — цефалоспорины (цефтриаксон) и фторхинолоны (левофлоксацин), однако последний противопоказан детям в возрасте до 18 лет из-за негативного влияния на развитие хрящевой ткани ребенка и его рост.

В детской практике запрещено применять также антибиотики аминогликозидной группы (из-за высокого риска токсического воздействия на орган слуха ребенка, что может спровоцировать снижение остроты слуха вплоть до глухоты), тетрациклиновой группы (риск нарушения развития костной ткани и формирования зародышей зубов), левомицетиновой группы (угнетают кроветворную функцию костного мозга), метронидазол и клиндамицин (вызывают амилоидоз — нарушение белкового обмена). В случае диагностирования аллергической реакции на антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда препаратами выбора остаются макролиды.

Существует ограничение в выборе лекарственных средств из-за наличия противопоказаний для назначения тех или иных препаратов и их лекарственных форм для лечения детей определенной возрастной категории. У детей младшего возраста оптимальным и удобным является применение лекарственных форм в виде сиропов, суспензий и ректальных суппозиториев. Не желательно применять в лечении детей до 3-4 лет капсулы, таблетированные лекарства, таблетки для разжевывания и рассасывания из-за высокого риска аспирации их в дыхательные пути ребенка. В терапии детям до 2 лет запрещено использование аэрозольных лекарственных форм из-за вероятности возникновения ларингоспазма и остановки дыхания. Категорически запрещено применять у детей взрослые дозировки препаратов с последующим их делением на 1/2, 3/4 части, а также лекарства, в состав которых входит спирт. Учитывая вероятность развития у ребенка аллергической реакции, с осторожностью нужно подходить к применению любых народных средств лечения (употребление меда, сока свеклы, отваров и ингаляции лекарственными травами).

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *