Антибиотикорезистентность

Устойчивость к антибиотикам, или антибиотикорезистентность (АБР) остается глобальной и крайне актуальной проблемой современности. Как свидетельствуют статистические данные, ежегодно в мире из-за АБР гибнет не менее 700 тыс. человек; по прогнозам экспертов, к 2050 году этот показатель составит 10 млн человек в год.

Доказано, что сами бактерии изобрели антибиотики (АБ) и сразу же научились производить к ним резистентность примерно 2-2,5 млрд лет назад. Так, при изучении пещер в Нью-Мехико, которые на протяжении 4 млн лет были скрыты от людей, высеяли множество микроорганизмов, большинство из которых имели резистентность хотя бы к одному современному АБ, а некоторые были устойчивыми к нескольким АБ.

О риске развития устойчивости бактерий (стрептококка) к АБ (пенициллину) предупреждал еще Alexander Fleming в своей Нобелевской лекции 11 декабря 1945. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, инфекции, которые вызывает устойчивый Streptococcus pneumoniae, приводят почти к 7 тыс. смертей в год.

Известно, что 25 тыс. смертей в год в странах Европейского Союза обусловлены АБР.

На VIII Европейском конгрессе педиатров (8th Europaediatrics Congress), который состоялся 7-10 июня 2017 года в Бухаресте (Румыния), Harel Seidenwerg (Германия) привел данные из работы Jessica Wapner об опасности бактерий, устойчивых к АБ, именно для педиатрии.

Так, исследователи из Case Western Reserve University School of Medicine (США) проанализировали результаты исследований пациентов из 48 детских больниц. Среди примерно 107 тыс. случаев инфекций, вызванных Enterobacteriaceae, в 724 случаях выделены штаммы, устойчивые ко многим лекарствам. Процент инфекций, резистентных к АБ, вырос с 0,2% в 2007 году до 1,5% — в 2015, и эта динамика очень беспокоит специалистов.

Следует помнить, что бактериальные инфекции являются реальной угрозой для человечества. Центры по контролю и профилактике заболеваний США классифицируют возбудители на несущие наибольшую, неотложную угрозу и требующие немедленного реагирования (urgent), серьезную угрозу (serious), и имеющие третий класс опасности (concerning threats).

К первой группе относятся Clostridium difficile, карбапенемрезистентные штаммы Enterobacteriaceae (CRE), резистентная Neisseria gonorrhoeae.

Ко второй — мультирезистентные штаммы Acinetobacter, резистентные штаммы Campylobacter, флуконазолрезистентные грибы Candida, Enterobacteriaceae, продуцирующие -лактамазы расширенного спектра (ESBLs), ванкомицинрезистентные энтерококки (VRE), мультирезистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa, штаммы Salmonella (не тифоидные), резистентные штаммы Salmonella typhimurium, резистентные штаммы Shigella, метициллин штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae, резистентные микобактерии.

К третьей — ванкомицинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus (VRSA), эритромицинрезистентные штаммы Streptococcus группы А, клиндамицинрезистентные штаммы Streptococcus группы В.

Необходимо отделять термины «антибиотикорезистентность» и «антибиотикотолерантность» (возможность выжить микроорганизма в присутствии АБ). Толерантность означает устойчивость на уровне популяции микроорганизмов и не является генетически детерминированной. Важными механизмами, которые обусловливают АБР, является персистенция, многоклеточность и образование биопленок.

Резистентность микроорганизмов к АБ может быть естественной и приобретенной. Главными механизмами устойчивости бактерий к АБ являются: ферментная инактивация АБ, модификация мишени его действия, активное выведение АБ с микробной клетки, изменение проницаемости наружной мембраны микробной клетки, формирование метаболического шунта.

Одним из путей решения проблемы является разработка новых АБ. В феврале 2017 ВОЗ опубликовала перечень приоритетных патогенов, представляющих угрозу для человечества и которые надо учитывать при создании новых антимикробных средств. Акцент, в частности, был сделан на грамотрицательных возбудителях, имеющих устойчивость к нескольким АБ.

К критически высокому уровню приоритетности отнесены карбапенемрезистентные штаммы Acinetobacter baumannii, карбапенемрезистентная Pseudomonas aeruginosa, карбапенемрезистентные и устойчивые к цефалоспоринам третьего поколения штаммы Enterobacteriaceae.

К высокому уровню — ванкомицинрезистентный Enterococcus faecium, метициллинрезистентный и среднечувствительный или устойчивый к ванкомицину Staphylococcus aureus, кларитромицинрезистентный Helicobacter pylori, фторхинолонрезистентные штаммы Campylobacter spp., фторхинолонрезистентные штаммы Salmonella spp., фторхинолонрезистентная и устойчивая к цефалоспоринам третьего поколения Neisseria gonorrhoeae. К среднему уровню приоритетности — пеницилиннечувствительный Streptococcus pneumoniae, ампицилинрезистентный Haemophilus influenzae, фторхинолонрезистентные штаммы Shigella spp. Учитывая это, интересно открытие теиксобактина: АБ производит грунтовая бактерия Eleftheria terrae из класса -протеобактерий.

В стратегии сдерживания распространения АБР невозможно переоценить рациональное использование АБ в медицине, в частности в педиатрии. ВОЗ (2016) подчеркивает, что медицинские работники должны назначать АБ лишь в тех случаях, когда в них есть необходимость, а также объяснять пациенту, как правильно принимать АБ, и предупреждать о возможных последствиях неправильного применения. Оптимизация использования АБ входит в стратегические задачи, утвержденные Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2015 в Глобальном плане действий по устойчивости к противомикробным препаратам.

С 2015 Всемирная неделя рационального использования АБ проходит под лозунгом «Антибиотики: используйте с осторожностью». Координации действий по борьбе с АБР было уделено должное внимание и во время сессии Генеральной Ассамблеи ООН в сентябре 2016 г. В 2017 ВОЗ пересмотрело перечень главных лекарственных средств. Важный акцент был сделан на стратегии сдерживания АБР, проведено распределение антибактериальных средств на 3 группы: Access (доступ) — для приоритетного использования и лечения распространенных инфекций (безусловно, при наличии соответствующих показаний); Watch (наблюдение) — АБ выбора и резерва для некоторых инфекций; Reserve (резерва) — препараты последнего ряда для лечения крайне тяжелых инфекций, когда другие антимикробные средства являются неэффективными. Также есть правило «АВС» для антибиотикотерапии (АБТ): A (ask) — спросите, необходимы ли АБ; B (bacteria) — АБ уничтожают только бактерии и не влияют на вирусы; C (complete the course) — надо завершить курс лечения, даже если вы чувствуете себя хорошо. Отмечается, что последний тезис является дискуссионным, поскольку существуют исследования относительно целесообразности короткого курса АБТ при некоторых острых инфекциях.

Не нужно применять АБ при вирусных инфекциях у детей, в частности простуде, остром и вирусном синусите, остром фарингите (если он не стрептококковый), большинстве случаев острого бронхита. В этом случае важны рекомендации по уходу за ребенком, симптоматические средства по показаниям (например, антипиретики), достаточно широко используют фитотерапию с доказанной эффективностью.

Что касается острого синусита (ОС), то АБ показаны только при бактериальном синусите, главными этиологическими факторами которого являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Более того, польза АБ даже при бактериальном синусите является предметом дискуссии. Вне всякого сомнения, АБ не показаны при ОС вирусной этиологии, а именно он в основном имеет место у детей с инфекцией верхних дыхательных путей (ДП), среди возбудителей которой доминируют риновирусы, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа, парагриппа и др. При ОС вирусной этиологии у детей широко применяют фитотерапию с доказанной эффективностью. Так, накоплен опыт клинического использования у детей старше 2 лет фитонирингового препарата Синупрет, который содержит стандартизированные по составу ключевых биологически активных соединений растительные компоненты: корень генцианы, цветки первоцвета с чашечкой, траву щавеля, цветки бузины, траву вербены. Ему присущи противоифекционные свойства — как противовирусные, так и антибактериальные. Это происходит на фоне комплексного многоцелевого действия Синупрета, которое также включает противовоспалительные, секретолитические и иммунные эффекты. Крайне важно, что указанные эффекты дозозависимы. Это подчеркивает целесообразность использования у детей после 12 лет такой лекарственной формы, как Синупрет экстракт (BNO 1016), где концентрация действующих веществ в 4 раза выше, чем в Синупрет форте.

В общем Синупрет рекомендуется в качестве монотерапии при всех клинических вариантах негнойных форм ОС, что предотвращает полипрагмазии со всеми ее негативными последствиями. Его многовекторное влияние имеет важное значение в этиопатогенетической фитониринговой терапии острых вирусных и острых поствирусных риносинуситов; средство также используется в комплексном лечении вместе с АБ при бактериальных риносинуситах. Синупрет доказал свою эффективность и продемонстрировал хороший профиль безопасности.

Примером необоснованного использования АБ в педиатрии является острый бронхит. Вирусная этиология патологии имеет место примерно у 90% больных. Безусловно, также следует помнить и о Chlamydophila, Mycoplasma, Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis. Антимикробные препараты, как правило, не должны использоваться при остром бронхите у детей, подавляющее большинство случаев которого имеет вирусную этиологию. Отхождение мокроты зеленого цвета не является показанием для назначения АБ у ребенка при бронхите, если отсутствуют признаки пневмонии. Существует опыт клинического использования у детей после 1 года фитонирингового препарата Бронхипрет, который содержит стандартизированный по составу биологически активных веществ экстракт травы чабреца и корней первоцвета или экстракт травы чабреца и листьев плюща (в зависимости от лекарственной формы). Он имеет комплексное многоцелевое действие, включая секретолитический, противовоспалительный, бронхолитический, противовирусный и противомикробный эффекты.

Применяется при воспалительных заболеваниях ДП, сопровождающихся образованием мокроты и кашлем. Эффективность Бронхипрета доказана во многочисленных работах продемонстрировано и антибактериальное его влияние.

Применение антибактериальных средств при острой респираторной патологии в большей степени является вопросом этиологической диагностики. Без сомнения, там, где действительно необходимы АБ, не нужно искать им альтернативу. Значение антимикробных препаратов для практики педиатрии переоценить невозможно. Недопустимо необоснованное использование АБ при распространенных заболеваниях вирусной этиологии у детей. В стратегии предотвращения распространения АБР крайне важное значение имеет обучение специалистов системы здравоохранения, изменение их отношения к назначению АБ. Особенный интерес вызывают фитотерапевтические средства с доказанной эффективностью, которые активизируют неспецифические защитные механизмы организма ребенка, характеризуются противоинфекционной активностью и имеют хороший профиль безопасности. Несомненно, при ОС и бронхите у детей с острой респираторной вирусной инфекцией в лечении обоснованным является использование вышеупомянутой растительной терапии.

С Уважением Администрация сайта Bigref.ru

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *